Fałszowanie czy błędne prowadzenie dokumentacji medycznej przez szpital lub lekarza

Każda wizyta lekarska, wiąże się z koniecznością sporządzenia przez lekarza wpisu w dokumentacji medycznej, w którym powinny być wskazane przebieg wizyty, diagnoza lekarza oraz ewentualnie zlecone badania, zapisane leki czy inne uwagi i spostrzeżenia, które lekarz uzna za istotne.

Właściwie prowadzona dokumentacja medyczna pozwala szczegółowo odtworzyć proces leczenia pacjenta, dzięki czemu można na jej podstawie stwierdzić, czy leczenie było prowadzone zgodnie z wiedzą i sztuką lekarską, czy też w danym przypadku doszło do pewnych uchybień lub nawet błędu medycznego. Z tych względów w sprawie dotyczącej zadośćuczynienia czy odszkodowania za błąd medyczny najważniejszym dowodem powinna być kompletna i poświadczona za zgodność z oryginałem dokumentacja medyczna.

Co do zasady kompletna i poświadczona za zgodność z oryginałem dokumentacja medyczna powinna być bez problemów wydana pacjentowi przez szpital na jego wniosek w okresie maksymalnie kilku dni od złożenia wniosku.

W praktyce jednak normą jest oczekiwanie na wydanie przez szpital dokumentacji medycznej nawet przez miesiąc czasu, a w niektórych wypadkach szpitale w ogóle odmawiają wydania dokumentacji medycznej zasłaniając się brakiem odpowiedniego upoważnienia. Tego typu sytuacje rodzą pytanie, dlaczego trwa to tak długo i co w tym czasie dzieje się z dokumentacją medyczną, która powinna być niezwłocznie wydana pacjentowi lub jego najbliższej rodzinie. Niestety z Naszej praktyki wynika, że obecnie zjawisko sprawdzania, poprawiania lub uzupełniania dokumentacji medycznej przez szpitale lub lekarzy przed jej wydaniem pacjentowi jest normą.

Nie w każdym przypadku jest to oczywiście równoznaczne z fałszowaniem dokumentacji medycznej, gdyż wielokrotnie wynika to z faktu, iż dokumentacja medyczna danego pacjenta prowadzona jest błędnie, nie jest na bieżąco uzupełniana, brakuje w niej wyników badań lub opisów zabiegów, czy z innych względów jest niekompletna. Proces uzupełniania dokumentacji medycznej przed jej wydaniem pacjentowi nie jest więc równoznaczny z jej fałszowaniem, jednak rodzi to bardzo niebezpieczny precedens.

Lekarz analizując i uzupełniając dokumentację przed jej wydaniem pacjentowi czy jego rodzinie w sytuacji śmierci pacjenta, w przypadku natrafienia na nieprawidłowości wynikające z treści dokumentacji medycznej jest narażony na silną pokusę podjęcia próby ich ukrycia lub usunięcia, co jest równoznaczne z fałszowaniem dokumentacji medycznej, za co grozi odpowiedzialność karna do pięciu lat pozbawienia wolności na podstawie art. 271 kodeksu karnego.

Ponadto należy wskazać, iż zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania:

  • Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym;
  • Każdy wpis w dokumentacji opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu;
  • Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji
  • Strony w dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej są numerowane i stanowią chronologicznie uporządkowaną całość
  • Dokument włączony do dokumentacji nie może być z niej usunięty

Naruszenie którejkolwiek ze wskazanych powyżej zasad, świadczy o błędnym prowadzeniu dokumentacji medycznej i może stanowić podstawę do stwierdzenia naruszenia praw pacjenta lub fałszowania dokumentacji medycznej. Na koniec najważniejsza kwestia, czyli jak można się uchronić przed tego typu postępowaniem ze strony szpitala lub lekarza?

Po pierwsze należy na bieżąco wnosić o wydawanie wyników badań i opisów konsultacji lekarskich. Każdy dokument, który uzyskamy w trakcie procesu leczenia może pomóc w późniejszym wykazaniu, że dokumentacja medyczna została zmodyfikowana lub sfałszowana. W przypadku poważnych wątpliwości co do poprawności wydanej w sprawie dokumentacji medycznej można również zgłosić sprawę do prokuratury, wraz z wnioskiem o zabezpieczenie oryginału dokumentacji medycznej. Jeżeli dokumentacja medyczna jest prowadzona w formie papierowej biegły grafolog będzie w stanie wskazać dokumenty, które zostały do niej dołożone lub zmodyfikowane o ile zostały one sporządzone własnoręcznym pismem, a nie elektronicznie. Jeżeli dokumentacja medyczna była prowadzona w formie elektronicznej prokurator zabezpieczy serwer szpitala, a biegli informatycy po jego analizie mogą wskazać, kiedy i jakie dokumenty, a nawet przez kogo były modyfikowane. Więcej na ten temat opiszę w kolejnym artykule dotyczącym bezpośrednio kwestii przestępstwa fałszowania dokumentacji medycznej.

Adwokat Michał Miller

Dodaj komentarz